Patología del Colédoco

Patología del Colédoco

La patología del colédoco reviste gran importancia en cirugía, esto en relación a la gravedad de los cuadros que presenta.

Coledocolitiasis.

Los cálculos biliares pueden hallarse también en el colédoco, bien por el paso a través del cístico de cálculos vesiculares, o por la formación de nuevos cálculos en una vía biliar dilatada a causa de una obstrucción de cualquier naturaleza. Por regla, en el primer caso los cálculos serán de colesterol, mientras que en el segundo serán pigmentarios. De ahí que se distingan dos situaciones, la coledocolitiasis primaria y secundaria (la secundaria engloba al concepto de coledolitiasis de estasia, en el cual la dificultad de vaciamiento de la bilis en la vía biliar produce que se precipiten las sales).

En este sentido, la coledo o coledocolitiasis corresponde a la obstrucción de la vía biliar por un cálculo en el colédoco. Es importante en estos casos la obstrucción de la vía biliar, conocer a qué nivel se encuentra dicha obstrucción, y qué la está produciendo, sobretodo con la implicancia en la posterior cirugía del tratamiento. Es así como si al estudiar una obstrucción se encuentra un cáncer de la vía biliar, la técnica quirúrgica será radicalmente diferente a la que se realizará en caso de ser debido a cálculos. Otro término usado respecto a este tema es el de panlitiasis, refiriéndose a la presencia de cálculos en toda la vía biliar.

Clínicamente los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo, al enclavarse de forma permanente o intermitente en el colédoco terminal, dar lugar a diversos síntomas que constituyen el síndrome coledociano (tríada de Charcot): fiebre, dolor e ictericia. El dolor es epigástrico, aumenta luego de una transgresión alimentaria. A veces la sensación térmica traduce pequeñas bacteriemias derivadas de los gérmenes de la vía biliar. La ictericia aparece a las pocas horas del dolor (antes de 48 horas), se acompaña de coluria e hipocolia, dependiendo su intensidad y duración del grado de obstrucción de la vía biliar por el cálculo. Estos tres síntomas pueden presentarse juntos, aislados o combinados de todas las maneras posibles.

El diagnóstico de este cuadro es clínico, con una certeza diagnóstica de un 60%, la cual mejora con exámenes de laboratorio: pruebas hepáticas (aumento de fosfatasas alcalinas, de GGTP), orina (presencia de pigmentos biliares) y ecografía, en la cual es posible apreciar la dilatación de la vía biliar y cálculos en el colédoco (aunque no siempre son visibles).

La conducta a seguir es la realización de una colangiopancreato endoscópica retrógarda (CPRE) . En caso no tener disponibilidad o que ésta no entregue información, lo indicado es realizar una coledocostomía abierta. Si es posible realizarla y da información importante, la técnica a seguir será mediante laparoscopía, aunque es posible que en el mismo acto operatorio el cirujano se encuentre con algunos imprevistos, por lo cual debe pasar a la técnica abierta. Esto dependerá de la experiencia del cirujano.

Es relativamente frecuente que en forma postoperatoria se produzca la llamada Colédocolitiasis Residual, vale decir, la presencia de cálculo en la vía biliar luego de una coledocostomía con o sin exploración del colédoco.

Complicaciones de la coledocolitiasis.

1. Generales: 6%
2. Quirúrgicas: 3%
3. 1. Infecciones, abscesos y hemorragias de pared
   2. Fístulas biliares externas
   3. Biliperitoneo: filtración de bilis post manejo.
   4. Absesos Intraabdominales: sobretodo en colangitis.
   5. Pancreatitis Post-operatorio
   6. Hemobilia
   7. Peritonotis
   8. Litiasis Residual
   9. Manejo de Kehrr: la presencia de cuerpo extraño persistente puede acarrear algunas consecuencias.

Indicaciones de coledocotomía.

Absolutas.

1. Cálculos Palpables
2. Cálculos a ECO o radiografía.
3. Ictericia (actual o previa)
4. Fístula biliar: habitualmente fístula colecistoduodenal o colecistocolónica, la cual se mantiene para disminuir la obstrucción del colédoco (el tratamiento en este caso, por lo tanto sera solo el drenaje).
5. Estenosis del Oddi
6. Colangitis: siempre asociado a absceso dentro del colédoco.

Haciendo una coledocotomía en los casos bien indicados, disminuyen notablemente los casos de síndrome post colecistectompia (o sindrome post cirugía biliar)

Relativas.

1. Conducto dilatado: tener en cuenta que normalmente los colédocos de un colecistectomizado se encuentran más dilatados que los de uno operado.
2. Cálculos pequeños en vesícula y cístico ancho. En este caso, asumir que pudo pasar cálculos hacia el colédoco. Se puede confirmar mediante una radiografía con contraste intraoperatoria, pero en ausencia de ella, la indicación es la coledocotomia.
3. Aspiración de bilis oscura. Es un indicador de estasia.
4. Vesícula escleroatrófica. Dolor dado no por la vesícula, porque en este caso ella estaría "excluida". El dolor estaría originado en árbol biliopancreático.
5. En caso de duda.
6. No acceso a endoscopía o colangiografía intraoperatoria.

Sonda en "T" Kehr

Siempre una vez realizada una coledocostomia, es recomendable dejar instalada una sonda Kehr, para así permitir la posterior exploración del colédoco, o bien, ante un daño en la región distal (inflamación o edema de papila), permitir el drenaje por la sutura ante los aumentos de presión intraluminal. Asociar con drenaje por probable filtración en Kehr.

Objetivos.

1. Drenar Bilis (descomprimir)
2. Control radiológico post-operatorio
3. Eventual tratamiento Percutáneo de la litiasis residual de colédoco. En caso de duda dejar el tubo de Kehr.

Requisitos para retirar el tubo de Kehr.

• Colangiografía Normal
• Estudio del paciente
• Tiempo Mínimo: 14 – 21 días. Otros autores fijaron 7 días.

Hasta hace poco se utilizaba únicamente sonda Kehr de material de látex, el cual por ser un material reactivo producía inflamación y fibrosis, dejando una fístula establecida más firme y duradera. Los nuevos materiales con silicona son tienen poca reacción, por lo cual hacen menos fistulas en el corto tiempo, además por ser un tubo más fino tienen menor inflamación del colédoco.

Sobre el manejo del tubo de Kehr, algunos cierran el tubo a los 3 días luego de sacar como máximo de bilis200 a 300 cc/dia. De ahí se procede de a pinzar la sonda un cierto tiempo cada 4 horas, luego cada 8 y finalmente cada 12. Si el paciente luego de despinzar la sonda no elimina más de 200 ó 300 cc significa que el colédoco está permeable y por lo tanto es paciente es dado de alta luego de 2 ó 3 semanas. Otro grupo lo cierra alrededor del día 14 y le hace inmediatamente una colangiografía para estudiar la vía biliar.

Colangiografía.

Corresponde a una radiografía de la vía biliar usando un medio de contraste. Puede ser realizada en forma intra y postoperatoria. Como requisitos se necesita que no existan alteraciones en la coagulación y con la presencia de la vía biliar dilatada. Realizada en forma intraoperatoria disminuye por si misma, en cierta medida, la litiasis residual, pero no la elimina. A veces no se realiza adecuadamente por falta de experiencia o por malas condiciones del equipo. Esta técnica permite determinar la ubicación de la obstrucción y la posible etiología. También es utilizada para medir la presión dentro de la vía biliar, o la flujometría (cantidad de bilis que pasa en un tiempo determinado). Bien realizada y con poca complicación, podría bastar con la intraoperatoria. En forma postoperatoria es realizada a través del tubo de Kehr, por vía endoscópica retrógrada o bien en forma percutánea, mediante la técnica transparieto-hepática. En ella se estudia la litiasis residual, estrecheces y cístico largo.

Colangitis Aguda

La colangitis es un síndrome infeccioso agudo caracterizado por infección de la vía biliar, con presencia en ella de gérmenes y contenido purulento. Habitualmente obstructiva y progresiva La etiología más frecuente es la litiásica, pudiendo llevar a cuadro supurado intrahepático (abscesos). La mnemotecnia para recordar las características de este cuadro es

C . Colangitis. Inflamación de la vía biliar.

O. Obstruida. Hay un "tapón" que puede ser de distinta etiología.

S. Supurada. Presencia de Pus

A. Aguda Instauración rápida. Por ello, se considera una urgencia quirúrgica.

S. Séptico. Dado por la obstrucción, que aumenta la presión primero linfática y luego de las venas. Como hay infección, cuando la presión llega a canalículos, permite el paso a la sangre y sepsis.

La colangitis aguda se presenta generalmente en paciente entre la cuarta y sextas década de vida. Un 70% son mujeres, La anamnesis revela antecedentes de sintomatología biliar o bien operaciones previas de las vías biliares. La clínica de este cuadro reúne a la tríada de Charcot (fiebre, dolor e ictericia), pero mucho más intensos. La fiebre muchas veces es alta y mantenida, acompañada de calofríos. En los ancianos a menudo hay febrícula o están afebriles. También puede haber confusión mental e hipotensión arterial, dados por la sepsis, y que pueden terminar en shock. (estos 5 signos conforman la penta de Raynoud). Entre las principales causas de colangitis, encontramos:

• coledocolitiasis: 80 a 90%
• tumores. En este caso, la única posibilidad es que los gérmenes que produzcan la infección, bajen de la vía biliar. Esto a diferencia de una coledocolitiasis en que los cálculos funcionan en forma similar a los émbolos, con posibilidad de que se desenclaven y se produzca de esta manera el paso de gérmenes intestinales hacia el colédoco y favorezca la infección.
• Parasitosis
• Estenosis benigna
• Odditis
• Anastomosis biliodigestiva. En esencia es un by-pass que evita el esfínter y el reflujo de contenido intestinal, por lo cual desaparece aun más la posibilidad de infección. Con ello el tratamiento solo es médico, a base de drenaje y fundamentalmente antibióticos.
• Instrumentación
• Fístulas biliodigestivas. Similar fundamento que las anastómosis biliodigestivas.
• Primarias.

Respecto al tratamiento, la colangitis requiere siempre de drenaje quirúrgico, sino la mortalidad es del 100% si no se realiza tratamiento oportuno. El tratamiento consiste en la desobstrucción, con drenaje de pus de la vía biliar y tratamiento de la sepsis en UCI con antibióticos de acción sistémica.

Puede resumirse que el tratamiento debe ser Util (drenaje de vía biliar), Oportuno (se debe de actuar rápido) y Adecuado a las circunstancias, vale decir, un tratamiento ideal en un paciente en buen estado, y en caso de un paciente grave hacer solo drenaje y de preferencia por vía endoscópica.