Historia Clínica Psiquiátrica

Historia Clínica Psiquiátrica

La Historia Clínica Psiquiátrica es en términos generales similar a la realizada en cualquier otra especialidad; pero se toman en cuenta los aspectos de las funciones cerebrales superiores con mayor énfasis.

Durante la entrevista debemos estar concientes que algunos de estos pacientes, no vienen de forma voluntaria y que no tienen conciencia de la existencia de su enfermedad, o bien, no la acepta.

Se emplean dos técnicas, la de Asociación libre (Permitir al paciente expresar todo lo que quiera) y la Entrevista Dirigida, una variedad comúnmente empleada, es la Técnica mixta, que tiene componentes de las dos anteriores, es decir, mientras el paciente habla, se le puede interrumpir para detallar más un hecho. Muchas veces la entrevista no puede ser realizada con el paciente por diferentes circunstancias, por lo que se puede recurrir a la familia.

Detallamos a continuación los principales puntos que corresponden a una historia clínica.

1. Filiación.- Anotando el Nombre, edad, sexo, procedencia, estatus social, ocupación. Considerando con mayor énfasis las condiciones sociales del paciente y su ocupación (Ya que éstas tienen factores desencadenantes o agravantes de las enfermedades mentales). Se debe tomar en cuenta también la edad porque diferentes tipos de enfermedades detonan más en ciertos grupos etáreos, siendo las más graves las que aparecen en la adolescencia.
2. Antecedentes Patológicos Personales.- Se pretende averiguar si el paciente tuvo procesos del mismo tipo y cómo remitieron. También nos interesan algunas enfermedades orgánicas que pueden desencadenar una enfermedad mental.
3. Antecedentes Personales No Patológicos.- Generalmente se buscan las condiciones de vida del paciente, debido al stress que éstas puedan tener y cómo afectan al paciente.
4. Antecedentes Familiares.- Con excepción de las causas orgánias, la mayoría de las enfermedades mentales tienen antecedentes familiares con enfermedades mentales similares. También se debe dirigir la atención a las relaciones del paciente con su familia y de ésta entre sí, ya que tenemeos las llamadas "Familias generadoras de enfermedades mentales" debido a las relaciones y el stress que puedan desencadenar en el paciente.
5. Enfermedad Actual.- Puede incluirse simultáneamente con el Motivo de Consulta o éste puede ir como un punto adicional antes de la enfermedad actual. Se debe procurar la transcripción textual y entre comillas de lo que el paciente dice porque como sabemos, la psiquiatría se basa mucho en la interpretación.
6. Exploración Mental.- Antes de adentrarnos en lo que corresponde a la exploración mental debemos tomar en cuenta la confiabilidad del paciente, ver si éste es Confiable, Poco Confiable o Nada Confiable, teniendo en cuenta que es una apreciación subjetiva y que puede variar entre 2 o más profesionales.

   En la exploración mental observamos diferentes Funciones Psíquicas, que detallamos a continuación:

   • Conciencia: Dos tipos de conciencia, la conciencia del YO, que es la capacidad intrínseca del paciente de darse cuenta acerac de uno mismo y de su entorno. Y la conciencia NEUROLOGICA, o sea observar el nivel de conciencia del paciente (Escala de Glasgow). Acá podemos encontrar diferentes trastornos, entre ellos, La Fuga, La Doble Personalidad, La Fuga con Amnesia, El Palincesto Alcoholico, Los Estados Crepusculares y El Delirium.

     Los estados de FUGA, se presentan en la epilepsia psicomotora y en pacientes Histriónicos.

     Los ESTADOS CREPUSCULARES, son típicos de la epilepsia, posteriores a los ataques.

     El DELIRIUM, es un trastorno de la conciencia en el que la persona está en un estado estuporoso (por ejemplo, el Delirium Febril), debemos tener en cuenta no confundirlo con el Delirio que es una alteración del pensamiento y no de la conciencia.

   • Orientación: Es la capacidad de reconocer Persona, Tiempo y Espacio. En Persona, la orientación es autopsíquica (de uno mismo) y alopsíquica (de lo que le rodea). La orientación se altera en todos los sustratos con antecedentes orgánicos, siempre se pierden en orden, siendo la primera la del Tiempo, le sigue la pérdida del Espacio y finalmente la de Persona (1º alopsíquica y 2º autopsíquica).
   • Memoria: Es la capacidad de almacenar y recuperar todo tipo de información, se clasifica en:

     Memoria de Fijación: Es la capacidad de adquirir nuevos conocimientos

     Memoria Presente: La que se aplica al día.

     Memoria Reciente: Se aplica más o menos a la última semana.

     Memoria Pasada: Es la que se aplica aproximadamente al último año.

     Remota: La que se remonta a la infancia o juventud.

     * Al afecrtarese, se va perdiendo en éste mismo orden.

     De acuerdo a su relación con un evento específico, se clasifica en:

     Memoria Anterógrada: Posterior al evento.

     Memoria Retrógrada: Anterior al evento.

     Memoria Cóngrada: Durante el evento.

     La pérdida de la memoria, se conoce como amnesia, ésta puede ser de tres tipos

     Lacunar: Memoria más o menos conservada, con "lagunas" o pérdidas de información decierto tipo o circunstancia.

     Global: En este caso el paciente no recuerda nada.

     Selectiva: Es típica del histrionismo, selecciona hechos para olvidarlos, es un proceso inconciente.

   • Atención: Tenemos dos tipos de atención.

     * Activa o dirigida, aumentada en la Manía, se la denomina Hiperprosexia, es típica tambien de los niños hiperactivos. la disminución de la atención se denomina hipoprosexia.

     * Pasiva o sostenida.

     Ambos tipos están disminuidos en pacientes con trastornos orgánicos.

   • Voluntad: Es la capacidad de decidir entre varias opciones, sigue una secuencia:
     1. Estímulo, que presenta las opciones.
     2. Procesio Reflexivo, que es el análisis de los pros y contras de las opciones.
     3. Proceso Volitivo, es el momento de tomar la decisión.
     4. Paso al Acto.

     La voluntad disminuye y se denomina hipobulia, es característica de la depresión, no llega al proceso volitivo o al acto. La abolición de la voluntad se conoce como abulia, ocurre en los casos graves de depresión y en la Esquizofrenia Catatónica. Hay un trastorno llamado descontrol primario, es aquel en el que el paciente pasa del estímulo al acto, ocurre en pacientes con alteración impulsiva de la personalidad. Otra alteración es el descontrol secundario, que ocurre en suicidas, donde se distorciona lo racional y lo irracional, por ejemplo, es racional la Vida-->Bueno y lo irracional es la muerte-->Malo, en éstos pacientes ocurre lo contrario.

   • Sensopercepción:

     Es la capacidad del individuo de conectarse y comunicarse con el entorno, a través de los sentidos. Una de sus ramas, es la Percepción que la dividiremos con fines prácticos en dos tipos. (1) La percepción de los eventos externos y (2) la percepción de los evntos internos, ambos tipos de percepción, están condicionados de acuerdo al estado de ánimo de la persona, su vivencia y su experiencia.

     La secuencia de eventos en la sensopercepción, sigue la siguiente cadena: 1) Estímulo ---> 2) Es captado por un órgano receptor ---> 3) sigue las vías de transmisión y ---> 4)Es representada en la corteza cerebral. La representación da la conciencia del estímulo.

     En la psiquiatría hay dos alteraciones principales:

     • Ilusiones: Que son una percepción distorcionada del estímulo, en pacientes paranoides, éstas son por lo general auditivas, son trastornos de la interpretación y dependen también del estado de ánimo del paciente.
     • Alucinaciones: Son representaciones sin la presenciade un estímulo, son típicas de los estados psicóticos y , lo que nos acerca mucho al diagnóstico de ésta patología, debemos exceptuar las alucinaciones hipnagógicas (las que percibimos antes de dormir) y las hipnopómpicas (al despertar), las auditivas son patognomónicas de la esquizofrenia, mientras que las olfatorias y gustativas aparecen en estados epilepticos focalizados somatosensitivos o en pacientes con intoxicaciones por diferentes sustancias.