Patología del Colédoco

Patología del Colédoco

La patología del colédoco reviste gran importancia en cirugía, esto en relación a la gravedad de los cuadros que presenta.

Coledocolitiasis.

Los cálculos biliares pueden hallarse también en el colédoco, bien por el paso a través del cístico de cálculos vesiculares, o por la formación de nuevos cálculos en una vía biliar dilatada a causa de una obstrucción de cualquier naturaleza. Por regla, en el primer caso los cálculos serán de colesterol, mientras que en el segundo serán pigmentarios. De ahí que se distingan dos situaciones, la coledocolitiasis primaria y secundaria (la secundaria engloba al concepto de coledolitiasis de estasia, en el cual la dificultad de vaciamiento de la bilis en la vía biliar produce que se precipiten las sales).

En este sentido, la coledo o coledocolitiasis corresponde a la obstrucción de la vía biliar por un cálculo en el colédoco. Es importante en estos casos la obstrucción de la vía biliar, conocer a qué nivel se encuentra dicha obstrucción, y qué la está produciendo, sobretodo con la implicancia en la posterior cirugía del tratamiento. Es así como si al estudiar una obstrucción se encuentra un cáncer de la vía biliar, la técnica quirúrgica será radicalmente diferente a la que se realizará en caso de ser debido a cálculos. Otro término usado respecto a este tema es el de panlitiasis, refiriéndose a la presencia de cálculos en toda la vía biliar.

Clínicamente los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo, al enclavarse de forma permanente o intermitente en el colédoco terminal, dar lugar a diversos síntomas que constituyen el síndrome coledociano (tríada de Charcot): fiebre, dolor e ictericia. El dolor es epigástrico, aumenta luego de una transgresión alimentaria. A veces la sensación térmica traduce pequeñas bacteriemias derivadas de los gérmenes de la vía biliar. La ictericia aparece a las pocas horas del dolor (antes de 48 horas), se acompaña de coluria e hipocolia, dependiendo su intensidad y duración del grado de obstrucción de la vía biliar por el cálculo. Estos tres síntomas pueden presentarse juntos, aislados o combinados de todas las maneras posibles.

El diagnóstico de este cuadro es clínico, con una certeza diagnóstica de un 60%, la cual mejora con exámenes de laboratorio: pruebas hepáticas (aumento de fosfatasas alcalinas, de GGTP), orina (presencia de pigmentos biliares) y ecografía, en la cual es posible apreciar la dilatación de la vía biliar y cálculos en el colédoco (aunque no siempre son visibles).

La conducta a seguir es la realización de una colangiopancreato endoscópica retrógarda (CPRE) . En caso no tener disponibilidad o que ésta no entregue información, lo indicado es realizar una coledocostomía abierta. Si es posible realizarla y da información importante, la técnica a seguir será mediante laparoscopía, aunque es posible que en el mismo acto operatorio el cirujano se encuentre con algunos imprevistos, por lo cual debe pasar a la técnica abierta. Esto dependerá de la experiencia del cirujano.

Es relativamente frecuente que en forma postoperatoria se produzca la llamada Colédocolitiasis Residual, vale decir, la presencia de cálculo en la vía biliar luego de una coledocostomía con o sin exploración del colédoco.

Complicaciones de la coledocolitiasis.

1. Generales: 6%
2. Quirúrgicas: 3%
3. 1. Infecciones, abscesos y hemorragias de pared
   2. Fístulas biliares externas
   3. Biliperitoneo: filtración de bilis post manejo.
   4. Absesos Intraabdominales: sobretodo en colangitis.
   5. Pancreatitis Post-operatorio
   6. Hemobilia
   7. Peritonotis
   8. Litiasis Residual
   9. Manejo de Kehrr: la presencia de cuerpo extraño persistente puede acarrear algunas consecuencias.

Indicaciones de coledocotomía.

Absolutas.

1. Cálculos Palpables
2. Cálculos a ECO o radiografía.
3. Ictericia (actual o previa)
4. Fístula biliar: habitualmente fístula colecistoduodenal o colecistocolónica, la cual se mantiene para disminuir la obstrucción del colédoco (el tratamiento en este caso, por lo tanto sera solo el drenaje).
5. Estenosis del Oddi
6. Colangitis: siempre asociado a absceso dentro del colédoco.

Haciendo una coledocotomía en los casos bien indicados, disminuyen notablemente los casos de síndrome post colecistectompia (o sindrome post cirugía biliar)

Relativas.

1. Conducto dilatado: tener en cuenta que normalmente los colédocos de un colecistectomizado se encuentran más dilatados que los de uno operado.
2. Cálculos pequeños en vesícula y cístico ancho. En este caso, asumir que pudo pasar cálculos hacia el colédoco. Se puede confirmar mediante una radiografía con contraste intraoperatoria, pero en ausencia de ella, la indicación es la coledocotomia.
3. Aspiración de bilis oscura. Es un indicador de estasia.
4. Vesícula escleroatrófica. Dolor dado no por la vesícula, porque en este caso ella estaría "excluida". El dolor estaría originado en árbol biliopancreático.
5. En caso de duda.
6. No acceso a endoscopía o colangiografía intraoperatoria.

Sonda en "T" Kehr

Siempre una vez realizada una coledocostomia, es recomendable dejar instalada una sonda Kehr, para así permitir la posterior exploración del colédoco, o bien, ante un daño en la región distal (inflamación o edema de papila), permitir el drenaje por la sutura ante los aumentos de presión intraluminal. Asociar con drenaje por probable filtración en Kehr.

Objetivos.

1. Drenar Bilis (descomprimir)
2. Control radiológico post-operatorio
3. Eventual tratamiento Percutáneo de la litiasis residual de colédoco. En caso de duda dejar el tubo de Kehr.

Requisitos para retirar el tubo de Kehr.

• Colangiografía Normal
• Estudio del paciente
• Tiempo Mínimo: 14 – 21 días. Otros autores fijaron 7 días.

Hasta hace poco se utilizaba únicamente sonda Kehr de material de látex, el cual por ser un material reactivo producía inflamación y fibrosis, dejando una fístula establecida más firme y duradera. Los nuevos materiales con silicona son tienen poca reacción, por lo cual hacen menos fistulas en el corto tiempo, además por ser un tubo más fino tienen menor inflamación del colédoco.

Sobre el manejo del tubo de Kehr, algunos cierran el tubo a los 3 días luego de sacar como máximo de bilis200 a 300 cc/dia. De ahí se procede de a pinzar la sonda un cierto tiempo cada 4 horas, luego cada 8 y finalmente cada 12. Si el paciente luego de despinzar la sonda no elimina más de 200 ó 300 cc significa que el colédoco está permeable y por lo tanto es paciente es dado de alta luego de 2 ó 3 semanas. Otro grupo lo cierra alrededor del día 14 y le hace inmediatamente una colangiografía para estudiar la vía biliar.

Colangiografía.

Corresponde a una radiografía de la vía biliar usando un medio de contraste. Puede ser realizada en forma intra y postoperatoria. Como requisitos se necesita que no existan alteraciones en la coagulación y con la presencia de la vía biliar dilatada. Realizada en forma intraoperatoria disminuye por si misma, en cierta medida, la litiasis residual, pero no la elimina. A veces no se realiza adecuadamente por falta de experiencia o por malas condiciones del equipo. Esta técnica permite determinar la ubicación de la obstrucción y la posible etiología. También es utilizada para medir la presión dentro de la vía biliar, o la flujometría (cantidad de bilis que pasa en un tiempo determinado). Bien realizada y con poca complicación, podría bastar con la intraoperatoria. En forma postoperatoria es realizada a través del tubo de Kehr, por vía endoscópica retrógrada o bien en forma percutánea, mediante la técnica transparieto-hepática. En ella se estudia la litiasis residual, estrecheces y cístico largo.

Colangitis Aguda

La colangitis es un síndrome infeccioso agudo caracterizado por infección de la vía biliar, con presencia en ella de gérmenes y contenido purulento. Habitualmente obstructiva y progresiva La etiología más frecuente es la litiásica, pudiendo llevar a cuadro supurado intrahepático (abscesos). La mnemotecnia para recordar las características de este cuadro es

C . Colangitis. Inflamación de la vía biliar.

O. Obstruida. Hay un "tapón" que puede ser de distinta etiología.

S. Supurada. Presencia de Pus

A. Aguda Instauración rápida. Por ello, se considera una urgencia quirúrgica.

S. Séptico. Dado por la obstrucción, que aumenta la presión primero linfática y luego de las venas. Como hay infección, cuando la presión llega a canalículos, permite el paso a la sangre y sepsis.

La colangitis aguda se presenta generalmente en paciente entre la cuarta y sextas década de vida. Un 70% son mujeres, La anamnesis revela antecedentes de sintomatología biliar o bien operaciones previas de las vías biliares. La clínica de este cuadro reúne a la tríada de Charcot (fiebre, dolor e ictericia), pero mucho más intensos. La fiebre muchas veces es alta y mantenida, acompañada de calofríos. En los ancianos a menudo hay febrícula o están afebriles. También puede haber confusión mental e hipotensión arterial, dados por la sepsis, y que pueden terminar en shock. (estos 5 signos conforman la penta de Raynoud). Entre las principales causas de colangitis, encontramos:

• coledocolitiasis: 80 a 90%
• tumores. En este caso, la única posibilidad es que los gérmenes que produzcan la infección, bajen de la vía biliar. Esto a diferencia de una coledocolitiasis en que los cálculos funcionan en forma similar a los émbolos, con posibilidad de que se desenclaven y se produzca de esta manera el paso de gérmenes intestinales hacia el colédoco y favorezca la infección.
• Parasitosis
• Estenosis benigna
• Odditis
• Anastomosis biliodigestiva. En esencia es un by-pass que evita el esfínter y el reflujo de contenido intestinal, por lo cual desaparece aun más la posibilidad de infección. Con ello el tratamiento solo es médico, a base de drenaje y fundamentalmente antibióticos.
• Instrumentación
• Fístulas biliodigestivas. Similar fundamento que las anastómosis biliodigestivas.
• Primarias.

Respecto al tratamiento, la colangitis requiere siempre de drenaje quirúrgico, sino la mortalidad es del 100% si no se realiza tratamiento oportuno. El tratamiento consiste en la desobstrucción, con drenaje de pus de la vía biliar y tratamiento de la sepsis en UCI con antibióticos de acción sistémica.

Puede resumirse que el tratamiento debe ser Util (drenaje de vía biliar), Oportuno (se debe de actuar rápido) y Adecuado a las circunstancias, vale decir, un tratamiento ideal en un paciente en buen estado, y en caso de un paciente grave hacer solo drenaje y de preferencia por vía endoscópica.

Caso Ético Médico

Nos presentaron un caso ético:

El 27 de noviembre del 2002, un médico chileno llamado Enrique Navarrete recibió en su consultorio a una niña de 6 años 8 meses de edad con antecedentes de Meningitis Meningocócica desde el año 2000 llamada Andrea Félix.

Lo primero en lo que reparó el Dr. Enrique es que Andrea se presentó a la sala de urgencias acompañada de un tío abuelo. Cuando preguntó por la madre o padre se le informó que ninguno de ellos vivía con ella y que su madre la visitaba una vez por semana a casa de sus tíos abuelos. Cuando el doctor preguntó las razones de esto, el tío respondió que no sabía porqué; después, se mostró reacio a dar más información. Debido a la situación, ni Andrea ni su tío saben algo sobre la salud de ella; sobre su programa de vacunación, sobre enfermedades frecuentes de la familia o sobre hospitalizaciones anteriores.

Después de una serie de análisis clínicos, el Dr. Enrique decide internar a Andrea, medicarla y esperar la reacción al tratamiento. El día 30 de ese mismo mes las condiciones de la chiquilla son excelentes, es tiempo de darla de alta.

Después de este suceso, el señor médico reflexiona sobre lo que ocurrió; ¿preguntó al menos a Andrea cómo se sentía emocionalmente? ¿Debió de preocuparle su situación social? Sí, era importante saber sobre la familia de Andrea, pero no se podía dar el lujo de perder tiempo cuando había otros niños que requerían consulta. Se dio cuenta de que en el modelo de asistencia médica –al menos en Chile- no existe una preocupación sobre la situación social de los pacientes, ya sea porque no hay tiempo o porque a los médicos no les interesa. El objetivo de un buen médico no es sólo lograr la salud física de una persona, sino también salud emocional y psicológica. Esto ha dejado al doctor con un remordimiento de conciencia, sobre todo porque no se interesó en la razón por la que Andrea no vivía con sus padres, un factor importantísimo en su desarrollo.

-El nombre de los involucrados fueron
alterados con fines de privacidad.

Líquidos, electrolitos y calorías.

Tablas con pérdidas, aportes y necesidades basales de Líquidos, Electrolitos y Calorías

Secreción / Pérdidas por:	Vol. ml/24 Hs.	Na mEq/L	K mEq/L	Cl mEq/L	HCO3 mEq/L
Saliva Jugo Gástrico-Sonda NG Duodenal Jugo Pancreático Bilis - Sonda "T" Ileon Colon Sudor Liq. Cefaloraquideo Diarrea Quemaduras Orina Heces	1500 1500 ----- 800 800 3000 2000 ----- ----- ----- ----- 1500 200 ml por deposición	10 60 140 140 145 140 60 45 141 90 140 60 ---	26 10 5 5 5 5 30 5 3 80 5 40 ---	10 130 80 75 100 104 40 58 127 110 110 100 ---	30 --- --- 115 35 30 --- --- 23 --- --- --- ---

Soluciones	Na mEq/L	K mEq/L	Ca mEq/L	Mg mEq/L	Cl mEq/L	HCO3 mEq/L	Osmolaridad mOsm/l
Plasma	140	4,5	5	3	100	25	280-310
Suero Fisiológico 0,9%	154	---	---	---	154	---	308
sol Glucosalina Isotónica	77	---	---	---	77	---	407
Ringer Normal	145	5,5	6,8	---	157	---	---
Ringer Lactato	142	4,5	6,5	---	114	28	---
Kalium	27	---	---	---	---	---	---

Solución	Dextrosa al 5% = 5g/100 ml	Dextrosa al 10% =10g/100 ml
Calorias (KCal) c/1000 ml	200 Cal.	400 Cal

Requerimientos Basales	H2O	Na	K	Cl	Kcalorías (Cal)
	35 - 55 ml/kg/Día	3 mEq/Kg/Día	1 mEq/Kg/Día	3 mEq/Kg/Día	40 Cal/Kg/día

* 1 mEq = 1 mmol

Abdomen Agudo.

Abdomen agudo

Abdomen agudo es un concepto empleado frecuentemente en la práctica médica y quirúrgica. Es un síndrome incluye todos los cuadros que producen dolor abdominal sea de origen abdominal o extraabdominal, de comienzo brusco o insidioso, pero de rápida evolución acompañado se síntomas y signos generales y locales propios de las respuestas del abdomen.

No es sinónimo de abdomen quirúrgico conceptualmente, aunque en la mayoría de los casos se solapan ambos términos.

Requiere una buena historia, examen físico, laboratorio e imagenología.

La primera pregunta que hay que hacerse es si es de origen abdominal o extraabdominal:

• En niños las otitis pueden asemejarse al abdomen agudo por vómitos, y dolor.
• Las Neumonias basales pueden simular un cuadro intraabdominal por el dolor.
• En ancianos un dolor epigástrico intenso puede ser prodicido por un IAM.

Siempre se deben tener presentes las causas extraabdominales, incluso hay algunos cuadros médicos sistémicos:

• Diabetes: raro.
• Porfiria: crisis agudas, con intenso dolor abdominal, con orina color caoba a la luz.

Origen abdominal.

En la pared: ej:

• Herpes zóster abdomoinal ® examen de la piel.

• Hematoma de la vena del recto anterior ® dolor abdominal (en discrasias sanguíneas o trauma).

Puede también ser herida no visible, es decir, no de pared:

• Perineal
• Rectal . Ambas sugieren perforación ® abdomen agudo.

Circunscrito al abdomen:

• "verdadero" ® dentro del peritoneo.

• Retroperitoneo ® todos los órganos, por ejemplo, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, cólico uretral (muy frecuente y debe ser siempre considerado como dg diferencial). Es más importante por gravedad en la aorta ® aneurismas abdominales. Estos a veces debutan como periodos o lapsos de tiempo mayores: primero fisurándose en aneurismas pequeños, lo que causa intenso dolor abdominal, dorso-lumbar con shock que posteriormente se recupera persistiendo el dolor. En ancianos el pulso femoral no es necesariamente asimétrico.

Descartado esto tenemos:

Abdomen intraperitoneal. Las posibilidades son algunos órganos como:

• Pelvigenitonitis ginecológica. En este caso tto médico y no necesariamente quirúrgico. La sospecha surge en historia clínica y examen físico (examen pelviano, examen ginecológico). También sirve algún examen de laboratorio.

• Hepatitis aguda. Cursa con fiebre, dolor, ictericia. Se sospecha coledocolitiasis o colengitis. Ecografía y exámenes de laboratorio confirman el diagnóstico. No se opera.

• Embarazo tubario complicado roto con hemoperitoneo. Clínicamente muy clara. Hay que operar.
• Úlcera perforada. Clínicamente muy categórica. Abdomen en tabla, a veces con perforación.

Clínica:

Es importante la clínica, examen físico, laboratorio e imágenes. La conducta a seguir va a depender del diagnóstico más probable.

• Dolor:

En úlcera perforada, en aneurisma de la aorta, cólico (puede ser obstrucción intestinal, o si hay diarrea ® gastroenteritis aguda). Buscar distensión abdominal, ruidos con timbre metálico, bazuqueo, antecedentes de cirugía, hernias atascadas.

Placa de abdomen simple ® clarifica el diagnóstico.

• Anorexia:

En apendicitis aguda se presenta dolor epigástrico insidioso, migrando luego a FID y después se presentan signos digestivos (anorexia). Algunas apendicitis comienzan con dolor en FID, son retrocecales.

En cuadros médicos generalmente la anorexia precede al dolor.

• Náuseas.
• Vómitos.

En transgresión alcohólica: Explosivo, incoercible, alimentario.

En gastroenteritis: primero alimentario y luego bilioso, si se vuelve fecaloídeo puede ser obstrucción intestinal.

El vómito en sí puede ser causa de abdomen agudo: (paciente macizo con vómitos) perforación espontánea en esófago, muy rara. Es grave y se debe hacer el diagnóstico ® Sd de Boerhave (generalmente se perfora hacia el lado izquierdo y hacia la pleura ® enfisema mediastínico y enfisema subcutáneo).

• Diarreas:

Típico de cuadros médicos. Pero si comienza con diarrea desde el comienzo o debuta con diarrea sanguinolenta se debe pensar en colitis ulcerosa que además presenta intenso dolor abdominal, fiebre, pudiendo llegar a megacolon tóxico. Disenterías amebianas y algunas disenterías bacilares de tto médico, pueden llevar a megacolon tóxico.

La diarrea generalmente descarta cuadros quirúrgicos, excepto en este caso.

• Fiebre:

Es muy importante para el diagnóstico diferencial. Generalmente se trata de un cuadro médico, fiebre alta pielonefritis, pelviperitonitis. En apendicitis fiebre no muy alta con diferencia de temperatura axilo-rectal, pero si hay fiebre alta se debe pensar en peritonitis. Cuando hay sospecha de apendicitis aguda con fiebre alta, se puede pensar en peritonitis apendicular, si además hay ictericia e intenso dolor se sospechará de pileflebitis. También Colangitis: fiebre alta, dolor abdominal intenso, ictericia (triada de Charcot).

Examen físico

Inspección:

Distensión abdominal, abdomen globoso, puede ser por quiste ovárico torcido. Masa pulsatil por debajo de xifoides con intenso dolor es un aneurisma de la aorta abdominal complicado. Reptación de asas por obstrucción intestinal mecánica. Signo de Cullen: hematoma periumbilical casi asegura el diagnóstico de Pancreatitis Aguda necrohemorrágica.

Palpación:

Nunca olvidar puntos herniarios, sobre todo en ancianos. Palpar vísceras, aorta en sujetos delgados, también las ilíacas, en marco colónico puede palparse plastrón, masa en FII que correspondería a diverticulitis, buscar signos peritoneales como blumberg, o resistencia muscular en general.

Percusión:

Matidez hepática, normalmente positiva, puede estar ausente cuando hay víscera hueca perforada. Matidez desplazable cuando hay contenido líquido libre en abdomen como es el caso de la ascitis.

Auscultación:

Soplos en obstrucción mesentérica, de arteria renal, y en maquinaria por fístulas. Ruidos intestinales que pueden ser de tonalidad alta, con timbre matálico, o también el Bazuqueo que no necesariamente es por ileo mecánico sino también en ileo paralítico, especialmente secundario a cólico ureteral.

Algunos signos de antología.

• Mayo Robson, dolor en punto costovertebral izquierdo, de la pancratitis aguda.
• Murphy, dolor en inspiración profunda en el punto cístico.
• Blumberg.
• Diever, dolor en FID típico de apendicitis aguda al distenderse el abdomen.
• Rovsing en apendicitis aguda, se comprime en FIII y produce dolor en FID por movilización de gases.
• Psoas, dolor en el trayecto del músculo, al flectar la pierna, típico de apencitis posteriores.

El examen ginecológico en la mujer y el tacto rectal en el hombre son de gran importancia.

Laboratorio.

De gran ayuda. Hematocrito da el primer acercamiento a una anemia, que puede ser por ruptura de víscera maciza o mesenterio. Recuento de glóbulos blancos, donde la leucopenia orienta a cuadro viral como adenitis mesentérica, desviación a la izquierda en cuadros supurados intraabdominales, y leucocitosis, arriba de 20000 en cuadros supurados. Proteina C Reactiva (PCR), que ayuda como elemento de juicio ya que precede a veces a la leucocitosis. Amilasa que cuando es mayor de 600 se considera alta, típico de pancreatitis, pero también sube aunque en menor cuantía en cuadros como gastroenteritis, úlcera perforada. Sedimento urinario. En ocasiones sirve hacer Punción abdominal para el diagnóstico de hemoperitoneo o peritonitis purulenta, puede ser vía transvaginal por detrás del cuello uterino, siendo más útil en trauma abdominal, pero sirve también en abdomen agudo, se hace una incisión en la pared con anestesia local, idealmente en pabellón, pudiéndose realizar Lavado peritoneal diagnóstico, en donde se instila 1 litro de suero fisiológico en caída libre, al revisar el líquido nos podemos encontrar con bilis, o alimentos en el examen macroscópico, en el microscopio se hace el recuento celular y enzimas en donde se pueden encontrar elementos en diferentes cantidades lo que determina conductas a seguir:

• Glóbulos blancos > 500 es contaminación bacteriana.
• Más de 100.000 glóbulos rojos es hemoperitoneo.
• Más de 175 de Amilasa es sugerente de Pancreatitis.

Radiografía de Tórax. Descartar patología en base de tórax, haz luminoso bajo el diafragma.

Radiografía de abdomen simple. En decúbito dorsal y de pie, asas dilatadas con carácterísticas de obstrucción intestinal mecánica, en decúbito lateral con rayo horizontal buscando neumoperitoneo.

ECG, diagnóstico diferencial de IAM.

ECO, colecciones intrahepáticas, sangre(en trauma abdominal cerrado), bilis, características de órganos macizos: hígado, bazo; vesícula con cálculos, colecistitis aguda, incluso apendicitis (dg. con mayor experiencia). Sirve también para ver retroperitoneo.

Radiografía contrastada, contraste hidrosoluble (Ipaque), en síndrome de Boerhave se escapa el medio de contraste, en herida en duodeno, o hematoma periduodenal también hay escape.

Angiografía, sospecha lesión del mesenterio, especialmente en trauma (pero es raro).

TAC.

Manejo.

Disquisición diagnóstica, manejo de acuerdo a la etiología.

Estudio de parámetros generales: Suero, SNG, reposo digestivo, vías venosas, sonda Foley, PVC-ECG.

Tto quirúrgico, UCI (en pancreatitis aguda), tto médico.

Primera

Hola a todos, en este espacio iré subiendo mis apuntes de las clases de medicina en la UNAM.