Abdomen Agudo.

Abdomen agudo

Abdomen agudo es un concepto empleado frecuentemente en la práctica médica y quirúrgica. Es un síndrome incluye todos los cuadros que producen dolor abdominal sea de origen abdominal o extraabdominal, de comienzo brusco o insidioso, pero de rápida evolución acompañado se síntomas y signos generales y locales propios de las respuestas del abdomen.

No es sinónimo de abdomen quirúrgico conceptualmente, aunque en la mayoría de los casos se solapan ambos términos.

Requiere una buena historia, examen físico, laboratorio e imagenología.

La primera pregunta que hay que hacerse es si es de origen abdominal o extraabdominal:

• En niños las otitis pueden asemejarse al abdomen agudo por vómitos, y dolor.
• Las Neumonias basales pueden simular un cuadro intraabdominal por el dolor.
• En ancianos un dolor epigástrico intenso puede ser prodicido por un IAM.

Siempre se deben tener presentes las causas extraabdominales, incluso hay algunos cuadros médicos sistémicos:

• Diabetes: raro.
• Porfiria: crisis agudas, con intenso dolor abdominal, con orina color caoba a la luz.

Origen abdominal.

En la pared: ej:

• Herpes zóster abdomoinal ® examen de la piel.

• Hematoma de la vena del recto anterior ® dolor abdominal (en discrasias sanguíneas o trauma).

Puede también ser herida no visible, es decir, no de pared:

• Perineal
• Rectal . Ambas sugieren perforación ® abdomen agudo.

Circunscrito al abdomen:

• "verdadero" ® dentro del peritoneo.

• Retroperitoneo ® todos los órganos, por ejemplo, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, cólico uretral (muy frecuente y debe ser siempre considerado como dg diferencial). Es más importante por gravedad en la aorta ® aneurismas abdominales. Estos a veces debutan como periodos o lapsos de tiempo mayores: primero fisurándose en aneurismas pequeños, lo que causa intenso dolor abdominal, dorso-lumbar con shock que posteriormente se recupera persistiendo el dolor. En ancianos el pulso femoral no es necesariamente asimétrico.

Descartado esto tenemos:

Abdomen intraperitoneal. Las posibilidades son algunos órganos como:

• Pelvigenitonitis ginecológica. En este caso tto médico y no necesariamente quirúrgico. La sospecha surge en historia clínica y examen físico (examen pelviano, examen ginecológico). También sirve algún examen de laboratorio.

• Hepatitis aguda. Cursa con fiebre, dolor, ictericia. Se sospecha coledocolitiasis o colengitis. Ecografía y exámenes de laboratorio confirman el diagnóstico. No se opera.

• Embarazo tubario complicado roto con hemoperitoneo. Clínicamente muy clara. Hay que operar.
• Úlcera perforada. Clínicamente muy categórica. Abdomen en tabla, a veces con perforación.

Clínica:

Es importante la clínica, examen físico, laboratorio e imágenes. La conducta a seguir va a depender del diagnóstico más probable.

• Dolor:

En úlcera perforada, en aneurisma de la aorta, cólico (puede ser obstrucción intestinal, o si hay diarrea ® gastroenteritis aguda). Buscar distensión abdominal, ruidos con timbre metálico, bazuqueo, antecedentes de cirugía, hernias atascadas.

Placa de abdomen simple ® clarifica el diagnóstico.

• Anorexia:

En apendicitis aguda se presenta dolor epigástrico insidioso, migrando luego a FID y después se presentan signos digestivos (anorexia). Algunas apendicitis comienzan con dolor en FID, son retrocecales.

En cuadros médicos generalmente la anorexia precede al dolor.

• Náuseas.
• Vómitos.

En transgresión alcohólica: Explosivo, incoercible, alimentario.

En gastroenteritis: primero alimentario y luego bilioso, si se vuelve fecaloídeo puede ser obstrucción intestinal.

El vómito en sí puede ser causa de abdomen agudo: (paciente macizo con vómitos) perforación espontánea en esófago, muy rara. Es grave y se debe hacer el diagnóstico ® Sd de Boerhave (generalmente se perfora hacia el lado izquierdo y hacia la pleura ® enfisema mediastínico y enfisema subcutáneo).

• Diarreas:

Típico de cuadros médicos. Pero si comienza con diarrea desde el comienzo o debuta con diarrea sanguinolenta se debe pensar en colitis ulcerosa que además presenta intenso dolor abdominal, fiebre, pudiendo llegar a megacolon tóxico. Disenterías amebianas y algunas disenterías bacilares de tto médico, pueden llevar a megacolon tóxico.

La diarrea generalmente descarta cuadros quirúrgicos, excepto en este caso.

• Fiebre:

Es muy importante para el diagnóstico diferencial. Generalmente se trata de un cuadro médico, fiebre alta pielonefritis, pelviperitonitis. En apendicitis fiebre no muy alta con diferencia de temperatura axilo-rectal, pero si hay fiebre alta se debe pensar en peritonitis. Cuando hay sospecha de apendicitis aguda con fiebre alta, se puede pensar en peritonitis apendicular, si además hay ictericia e intenso dolor se sospechará de pileflebitis. También Colangitis: fiebre alta, dolor abdominal intenso, ictericia (triada de Charcot).

Examen físico

Inspección:

Distensión abdominal, abdomen globoso, puede ser por quiste ovárico torcido. Masa pulsatil por debajo de xifoides con intenso dolor es un aneurisma de la aorta abdominal complicado. Reptación de asas por obstrucción intestinal mecánica. Signo de Cullen: hematoma periumbilical casi asegura el diagnóstico de Pancreatitis Aguda necrohemorrágica.

Palpación:

Nunca olvidar puntos herniarios, sobre todo en ancianos. Palpar vísceras, aorta en sujetos delgados, también las ilíacas, en marco colónico puede palparse plastrón, masa en FII que correspondería a diverticulitis, buscar signos peritoneales como blumberg, o resistencia muscular en general.

Percusión:

Matidez hepática, normalmente positiva, puede estar ausente cuando hay víscera hueca perforada. Matidez desplazable cuando hay contenido líquido libre en abdomen como es el caso de la ascitis.

Auscultación:

Soplos en obstrucción mesentérica, de arteria renal, y en maquinaria por fístulas. Ruidos intestinales que pueden ser de tonalidad alta, con timbre matálico, o también el Bazuqueo que no necesariamente es por ileo mecánico sino también en ileo paralítico, especialmente secundario a cólico ureteral.

Algunos signos de antología.

• Mayo Robson, dolor en punto costovertebral izquierdo, de la pancratitis aguda.
• Murphy, dolor en inspiración profunda en el punto cístico.
• Blumberg.
• Diever, dolor en FID típico de apendicitis aguda al distenderse el abdomen.
• Rovsing en apendicitis aguda, se comprime en FIII y produce dolor en FID por movilización de gases.
• Psoas, dolor en el trayecto del músculo, al flectar la pierna, típico de apencitis posteriores.

El examen ginecológico en la mujer y el tacto rectal en el hombre son de gran importancia.

Laboratorio.

De gran ayuda. Hematocrito da el primer acercamiento a una anemia, que puede ser por ruptura de víscera maciza o mesenterio. Recuento de glóbulos blancos, donde la leucopenia orienta a cuadro viral como adenitis mesentérica, desviación a la izquierda en cuadros supurados intraabdominales, y leucocitosis, arriba de 20000 en cuadros supurados. Proteina C Reactiva (PCR), que ayuda como elemento de juicio ya que precede a veces a la leucocitosis. Amilasa que cuando es mayor de 600 se considera alta, típico de pancreatitis, pero también sube aunque en menor cuantía en cuadros como gastroenteritis, úlcera perforada. Sedimento urinario. En ocasiones sirve hacer Punción abdominal para el diagnóstico de hemoperitoneo o peritonitis purulenta, puede ser vía transvaginal por detrás del cuello uterino, siendo más útil en trauma abdominal, pero sirve también en abdomen agudo, se hace una incisión en la pared con anestesia local, idealmente en pabellón, pudiéndose realizar Lavado peritoneal diagnóstico, en donde se instila 1 litro de suero fisiológico en caída libre, al revisar el líquido nos podemos encontrar con bilis, o alimentos en el examen macroscópico, en el microscopio se hace el recuento celular y enzimas en donde se pueden encontrar elementos en diferentes cantidades lo que determina conductas a seguir:

• Glóbulos blancos > 500 es contaminación bacteriana.
• Más de 100.000 glóbulos rojos es hemoperitoneo.
• Más de 175 de Amilasa es sugerente de Pancreatitis.

Radiografía de Tórax. Descartar patología en base de tórax, haz luminoso bajo el diafragma.

Radiografía de abdomen simple. En decúbito dorsal y de pie, asas dilatadas con carácterísticas de obstrucción intestinal mecánica, en decúbito lateral con rayo horizontal buscando neumoperitoneo.

ECG, diagnóstico diferencial de IAM.

ECO, colecciones intrahepáticas, sangre(en trauma abdominal cerrado), bilis, características de órganos macizos: hígado, bazo; vesícula con cálculos, colecistitis aguda, incluso apendicitis (dg. con mayor experiencia). Sirve también para ver retroperitoneo.

Radiografía contrastada, contraste hidrosoluble (Ipaque), en síndrome de Boerhave se escapa el medio de contraste, en herida en duodeno, o hematoma periduodenal también hay escape.

Angiografía, sospecha lesión del mesenterio, especialmente en trauma (pero es raro).

TAC.

Manejo.

Disquisición diagnóstica, manejo de acuerdo a la etiología.

Estudio de parámetros generales: Suero, SNG, reposo digestivo, vías venosas, sonda Foley, PVC-ECG.

Tto quirúrgico, UCI (en pancreatitis aguda), tto médico.